涉及医保，漳州出台新政策

自5月份开始，漳州门诊特殊病种患者就医更灵活，报销待遇获得优化提升。日前，市医保局、市卫健委、市财政局联合出台《关于进一步完善我市基本医疗保险门诊特殊病种政策的通知》，规范我市门诊特殊病种定点医疗机构管理，优化门诊特殊病种报销等待遇，进一步方便群众就医、减轻患者负担。

亮点一：就医选择更自由

过去，患者办理门诊特殊病种后，只能选择2—3家定点医院就诊。新政实施后，参保患者可根据实际需求，在办理门诊特殊病种后，自行选择市内任何一家已纳入门诊特殊病种管理的定点医疗机构或市外已开通门诊特殊病种全国联网的定点医院就诊，并享受相关医保报销待遇。

亮点二：起付标准更合理

新政调整了门诊特殊病种的起付标准计算方式。由过去“年度内按所选的最高级别医院计算起付标准”调整为现在“根据就诊时定点医疗机构级别计算起付标准，年度内在更高级别医疗机构就诊的，起付标准按就诊医疗机构级别予以补足”。

例如：我市城乡居民医保参保人张三，脑卒中及后遗症特殊病种登记在漳州市医院（三级，起付标准800元）和新桥街道社区卫生服务中心（一级，起付标准50元）。根据原政策，即使张三全年均在新桥街道社区卫生服务中心就医，门诊特殊病种起付标准仍按所选的最高级别医院800元计算；新政策执行后，张三首次门诊就医在新桥街道社区卫生服务中心，则起付标准仅为50元。如果张三当年度不前往上级医院就医，则全年门诊特殊病种起付标准仅为50元。如果张三需要到上级医院就医取药，假设到漳州市人民医院（二级，起付标准400元）就诊该门诊特殊病种，则需要补足起付标准的差额部分（400元-50元），即350元。

亮点三：报销比例更优化

新政优化了门诊特殊病种城乡居民医保支付比例：市内一级（含未定级）定点医疗机构报销比例提高至80%；市内二级定点医疗机构保持75%；市内三级定点医疗机构调整为70%（恶性肿瘤门诊化疗和放疗、重症尿毒症门诊透析治疗、血友病仍保持为75%）；市外定点医疗机构调整为65%。由于门诊特殊病种大多数属于病情较为稳定的慢病，患病群众需要就近长期取药，因此，医保部门制定差异化的报销比例，进一步提高基层报销比例，有利于参保群众在基层医疗机构就诊取药时获得更高的医保报销待遇。

亮点四：病种认定更规范

新政明确了34种门诊特殊病种的认定标准和医师资质要求。如，以往政策规定，高血压、糖尿病原则上应由二级及以上或一级公立定点医疗机构副主任及以上医师，或5年及以上主治医师诊断；现在新政规定，高血压、糖尿病应由基本医疗保险经办机构确认的基层及以上医疗机构的主治及以上医师诊断。

该新政自2025年5月1日起执行

5月1日前已登记门诊特殊病种资格的

无需重新认定和登记

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什么是门诊特殊病种待遇认定？

门诊特殊病种待遇认定是医保部门为减轻部分患有慢病（如高血压、糖尿病），需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策，是普通门诊和住院治疗之外的另一类报销政策。门诊特殊病种待遇认定之后，参保人员在相应疾病的诊治过程中发生的药品、诊疗等相关费用由基本医保基金按规定进行支付。

办理门诊特殊病种待遇认定有什么好处？

由于门诊特殊病种待遇相对普通门诊待遇更高，因此，登记办理门诊特殊病种一定程度上可以减少慢病患者长期治疗花费，减轻就医负担。

如何办理门诊特殊病种？

参保人可通过线上、线下多种方式办理门诊特殊病种。

1.线上办理。参保人可通过“福建医疗保障”微信小程序、闽政通App线上申请。

以闽政通App为例，登录闽政通App，点击“医保服务”—“门诊慢特病病种申请”（如下图所示），根据提示填写信息，上传由符合资质的医师开具、医院盖章确认的《门诊慢特病病种待遇认定申请表》后点击保存，医保部门收到申请信息后2个工作日内进行审核，通过后即可生效。

2.智能办。在线上办理的基础上，市医保局针对高血压、糖尿病、恶性肿瘤病门诊化疗和放疗三个门诊特殊病种，开通“智能办”。患者在省内医院住院或门诊就诊时，医院上传ICD诊断编码后，医保系统在接收到医院传输的诊断编码次日，会与触发编码匹配，符合条件的，将通过闽政通App、“福建医疗保障”微信小程序等触发提醒，参保人无需填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》即可自动完成门诊特殊病种待遇认定。

办理流程👇

参保人打开闽政通App或“福建医疗保障”微信小程序，点击“门诊特殊病种申请”，符合条件的，系统自动弹出提醒，在提醒页选择“即申即享”的立即生效

选择“按传统方式申请”的，点击“去申报”

“确认申报”，无需提交材料立即生效

3.线下办理。参保人可持经符合资质的医师开具并签名、医院确认盖章的《门诊慢特病病种待遇认定申请表》在我市定点医疗机构医保服务站或医保服务窗口现场办理，当场办结。

通过以上方式办理成功后，参保人可根据病情需要，选择在我市已纳入门诊特殊病种管理的定点医院或市外已开通门诊特殊病种全国联网的定点医疗机构就诊结算，不受就诊医院数量限制。

目前，我市34种门诊特殊病种如下所示，其中，儿童先天性心脏病、学生意外伤害、儿童康复治疗、地中海贫血、尘肺病属于城乡居民医保单列病种。